对话专家
徐浩教授中医院刘治*教授首都医科医院霍艳明教授中医院Part
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刘治*：真菌与他汀——曲折的探索之路
一.他汀：大自然的馈赠
日本微生物学家远藤章被称为“他汀之父”，受胆固醇体内合成过程的启发，远藤章团队于年分离得到第一个“他汀”——美伐他汀，虽然美伐他汀未能最终开发成药物，却为他汀类药物治疗高脂血症开辟了先河。
随后，美国默克公司分离出mevinolin并命名为洛伐他汀，于年上市，后来对其进行结构修饰得到辛伐他汀并申请专利。年辛伐他汀的4S研究正式开启了他汀时代。
二.血脂康：红曲自然发酵产物
血脂康由特制红曲精制而成，这种特制红曲是一株高产monacolins的红曲菌菌株，以粳米为原料，在特殊的工艺条件下发酵而成。血脂康含有13种他汀成分，其中，洛伐他汀（MonacolinK内脂）含量是血脂康的主要质量标准。除了天然复合他汀外，血脂康还含有不饱和脂肪酸、麦角甾醇、多种氨基酸、生物碱、色素类、多种微量元素等成分，多种有效成分协同、全面调脂。CCSPS研究是首个针对中国冠心病患者进行的冠心病二级预防的多中心、随机、双盲、安慰剂对照、长期随访研究。纳入例冠心病患者，随机分配到血脂康0.6gBID以及安慰剂组，随访4.5年。主要终点为主要冠脉事件，包括非致死性心梗和冠心病死亡。次要终点为心血管死亡、全因死亡、经皮冠状动脉介入术/冠状动脉旁路移植术需求、血脂水平变化。结果显示，血脂康调脂治疗可降低冠心病事件风险45%，冠心病死亡风险31%，全因死亡风险33%。血脂康是防治ASCVD唯一有硬终点获益的中药。此外，CCSPS结果与国外同期研究（4S、LIPID、CARE）结果相似，奠定了中国冠心病二级预防的循证基础，其结果被国内、外多部心血管防治指南所引用。年血脂康（胶囊）临床应用中国专家共识对血脂康胶囊的应用事项进行了规范。①用法用量为每日2次，每次2粒（mg），餐后服用。②每粒血脂康胶囊洛伐他汀标识量为2.5mg，日剂量（mg）中含有10mg洛伐他汀。③与化学合成的洛伐他汀相比，血脂康所含洛伐他汀结晶度较低，体内溶出度高。④血脂康的其他成分可以减少其活性成分洛伐他汀酸在肝脏中的首过消除，提高洛伐他汀酸的生物利用度。高强度降脂治疗不适合亚洲人。血脂康（胶囊）临床应用中国专家共识指出，血脂康可作为中等强度调脂治疗药物，其临床应用的适应证如下：①ASCVD的二级预防；②ASCVD的一级预防（根据ASCVD危险评估)；③轻、中度胆固醇升高；④以胆固醇升高为主的混合型血脂异常；⑤其它他汀类药物不能耐受或引起肝酶、肌酶升高的血脂异常。血脂康安全性高，副作用少。临床尚未发生血脂康导致的横纹肌溶解症及其它严重不良反应。与其它降压药、降糖药合用，未增加不良反应。CCSPS研究中，未出现CK升高5倍以上、肌病或横纹肌溶解症病例。血脂康禁忌证包括活动性肝病、不明原因转氨酶持续升高、肝酶升高3×ULN、失代偿性肝硬化、急性肝衰竭、妊娠及哺乳期。血脂康用药期间，应注意监测有无肌肉疼痛和乏力症状。首次服用4～8周后复查肝功及肌酶，若肝功及肌酶正常可6~12个月复查。ALT、AST升高3×ULN、合并总胆红素升高时，应减量或停药。CK升高5×ULN，应减少剂量或停药观察。Part
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霍艳明：心血管全病程血糖管理新理念
一.迫在眉睫，心血管疾病合并糖尿病防控形势严峻
心血管疾病是我国居民死亡的首要原因。在我国，心血管疾病患者合并糖尿病的发生率较高，且糖尿病会显著增加心血管病患者不良事件风险。既往降糖药物研究显示，即使强化降糖，心血管结局也不尽理想。追寻2型糖尿病远期临床结局的脚步从未停止。根据多种降糖药物CVOT结果，与传统口服降糖药相比，SGLT-2i有明确心血管获益。二.舍我其谁，SGLT-2i助力心血管全病程血糖管理，早使用早获益1.降糖
SGLT-2i具有独特排糖机制，可实现快速安全降糖。SGLT-2i抑制肾小管SGLT-2（钠-葡萄糖协同转运蛋白2），降低肾糖阈，减少尿液中葡萄糖的重吸收，促进尿葡萄糖排泄，从而降低血液循环中葡萄糖的水平。SGLT-2i每天可以排出~大卡能量（70~80g葡萄糖）。一项随机、双盲、安慰剂对照的临床Ⅲ期研究，纳入了糖化血红蛋白（HbA1c）7.0%~10.5%初始治疗的中国2型糖尿病患者，以评估达格列净单药治疗的疗效。结果显示，达格列净治疗1周，显著降低空腹血糖接近1.5mmol/L。
另一项随机、双盲24周对照研究，纳入例初始治疗的2型糖尿病患者，分为二甲双胍mg和达格列净10mg两个治疗组，主要终点为HbA1c自基线变化。结果显示，达格列净治疗12周，HbA1c较基线降低1.45%，等同于二甲双呱mg。
另外一项研究显示，达格列净显著降低餐后2小时血糖水平达3.2mmol/L。
此外，研究证实达格列净联合二甲双胍降糖疗效更持久。
2.降压
一项多中心、随机双盲、12周安慰剂对照研究，纳入使用降糖药和降压药，但血糖血压控制不佳的2型糖尿病患者，1:1随机分组，分别给予达格列净10mg或安慰剂治疗，比较两组患者血压变化。结果显示，达格列净协同不同降压药可以降低高血压合并2型糖尿病患者的血压。3.降低体重达格列净可以增加尿糖排出致使热量流失，减少脂肪尤其是内脏脂肪，并通过渗透性利尿导致体液流失。一项随机、双盲、安慰剂对照的临床III期研究（中国临床注册研究）显示，与安慰剂相比，达格列净可降低患者体重。一项研究纳入10项针对达格列净III期研究，事后分析不同基线BMI人群中达格列净治疗的疗效和安全性。结果显示，达格列净降低体重幅度与基线BMI相关，基线BMI越大，降低幅度越大。4.降尿酸
一项随机对照试验将59例血糖控制不佳的2型糖尿病住院患者分为达格列净10mg组和对照组，研究主要终点是观察血尿酸水平从基线到血糖达标的变化。结果显示，达格列净10mg平均降低血尿酸38.65μmol/L。5.保护肾脏
一项事后分析纳入在接受稳定剂量ACEI/ARB治疗的2型糖尿病合并高血压患者，分为达格列净10mg组和安慰剂组，观察达格列净对这类患者尿蛋白的影响。结果显示，达格列净在ACEI/ARB治疗的基础上可进一步降低蛋白尿，且不增加肾脏不良反应风险。另一项研究显示，糖尿病肾病患者使用达格列净治疗，起始第1周eGFR下降，其后数周逐渐上升至eGFR基线水平，治疗4年后平均eGFR在其后保持稳定。6.心血管结局
SGLT-2i对心血管危险因素作用，满足心血管病合并2型糖尿病降糖治疗的需求。三项SGLT-2i心血管结局的研究（EMPA-REG、CANVAS、DECLARE）相互补充，其中DECLARE研究广泛涵盖一级和二级预防人群，证实了在更广泛的人群中（心血管危险因素更早期）使用达格列净的安全性。此外，三项研究互相验证，证实2型糖尿病患者使用SGLT-2i具有心血管以及肾脏获益。DECLARE研究五年随访证实，达格列净安全性良好，不增加低血糖等不良事件，并且DECLARE研究人群中60%是处于心血管风险更早期的患者，提示达格列净在更广泛早期人群实现心获益，早使用，早获益。DAPA-HF研究评估达格列净对伴或不伴2型糖尿病的慢性HFrEF患者的疗效，该研究纳入例LVEF≤40％的HFrEF患者，分为达格列净10mg+标准治疗以及安慰剂＋标准治疗两组，中位随访时间18.2个月，主要终点是心血管死亡、因心衰入院，或因心力衰竭紧急就诊的复合终点。结果显示，达格列净显著降低主要终点达26%，降低心衰恶化风险达30%，降低心血管死亡风险达18%，降低全因死亡风险17%。此外，DAPA-HF预设的亚组分析结果还显示，无论是否伴有2型糖尿病的HFrEF患者，达格列净降低心衰恶化/心血管死亡的效果一致。而ACC公布了DAPA-HF研究中达格列净在HFrEF患者首次和复发事件的获益。结果显示，达格列净显著降低首次和复发心衰住院或心血管死亡风险25%，降低首次和复发心衰住院29%，降低心血管死亡19%。DAPA-HF亚组分析还显示，达格列净组住院患者总数和住院次数总计均低于安慰剂组。安慰剂组与达格列净组总体比较
无论背景治疗如何，达格列净均显著降低心血管死亡或心衰恶化风险。此外，不同亚组分析显示，无论基线NT-proBNP、BMI、SBP水平如何，达格列净降低心血管死亡或心衰恶化风险趋势一致。三.全“心”突破，指南一小步，时代一大步
年ACC/AHA心血管疾病一级预防指南推荐，2型糖尿病合并CVD风险因素考虑给予SGLT-2i改善血糖控制和降低CVD风险。年ESC/EASD指南中，SGLT-2i超越二甲双胍成为2型糖尿病合并ASCVD或心血管高危/极高危患者首选单药。年急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）诊断和治疗指南推荐SGLT-2i用于STEMI合并糖尿病的管理。年ADA指南中推荐，2型糖尿病合并高危因素、ASCVD、心衰或CKD时，SGLT-2i应作为优选。
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专家讨论徐浩教授：老百姓常