白癜风哪些不能吃 http://m.39.net/pf/a_6995342.html编者按：中国有约万的慢性丙型肝炎（丙肝）患者，是世界上HCV感染者最多的国家。在WHO提出“年消除病*性肝炎作为公共威胁”的目标面前，我们该如何选择合适的药物治疗慢丙肝患者来帮助达成这个目标？首都医科医院谢雯教授在本期“丙肝大咖谈”中，对这一问题进行了探讨，她认为精准定位、尽可能治愈每一位患者是我国现阶段的防治策略，详见下文。
一、优选最佳方案，尽可能治愈每一位正在进行治疗的患者
谢教授认为，我国现阶段丙型肝炎治疗的最重要策略就是，针对不同的疾病状态和不同的健康状态，优选最佳方案，尽可能治愈每一位正在进行治疗的患者。这其中，患者的最初治疗方案选择可能是最重要的，“只有在最初治疗方案选择到位的前提之下，患者获得SVR12，那么将来获得长期治愈的可能性才会更大。”
我国目前的丙型肝炎治疗率还比较低，年调查数据显示，在万的总感染人数中，实际获得治疗的患者仅占1.3%[1]。“我想每一位医务工作者，特别是肝病的大夫都是有责任去提高丙型肝炎的治疗覆盖率的。”
此外，丙型肝炎是一个传染性疾病，但与乙型肝炎不同，尚没有疫苗可以进行预防性接种。有专家提出“治愈即预防”，对丙型肝炎现症患者的治疗，意味着可以减少将来的HCV传染源的存在，这是一个非常重要的防治手段，有着非常重要的临床意义。
所以，丙型肝炎治疗选择DAA方案时，“我们建议在治疗之初就通过医生的精准判断，给患者选择一个最合适的治疗方案，期待SVR12尽可能达到百分之百，争取治疗一个即治愈一个。”
二、精准定位，GT1b型患者的百分之选
慢性丙型肝炎患者接受DAA治疗的SVR12率与既往PR方案相比，整体上取得了显著的提高，这是一个非常大的进步。但同时我们也发现，各个DAA组合方案在临床实践中的SVR12获得情况，实际上是存在一定差异的。从Ⅲ期临床研究看，SVR12率基本在90%至%不等，即便是1%的细微差距，相对而言，也将带来一定的治疗失败风险，对追求百分治愈的患者个体而言是很不利的。
此外，不同患者的基础情况也有所不同，例如肝脏疾病状态，是否合并慢性肾脏疾病，以及是否有HCV感染所致的肝外相关疾病表现。所以，根据患者的具体情况，精准定位，选择一个能获得更高甚至接近%的SVR12率的DAA方案，无论是对每位诊治大夫，还是对每一位患者，都是非常重要的。
“在中国的丙型肝炎DAA的Ⅲ期临床研究和现在各个方案上市以后的真实世界研究过程当中，我们发现GT1b型患者对奥比帕利联合达塞布韦钠方案具有非常高的SVR12率”。从Ⅲ期临床研究可以看到，奥比帕利联合达塞布韦钠方案在中国大陆的无肝硬化GT1b型患者的SVR12率高达99.5%；在代偿期肝硬化GT1b型患者的SVR12率实际上是高达百分之百的（图1）[2-3]。
图1.亚洲Ⅲ期临床试验：奥比帕利联合达塞布韦钠可获得近%SVR12
“对于慢性肾功能不全的，特别是eGFR低于30的GT1b型患者，它也有着一个很好的治疗效果[4]。”而且，奥比帕利联合达塞布韦钠用于GT1b型患者的治疗费用较泛基因型方案低，整体性价比更高。所以，针对GT1b型慢性丙型肝炎代偿期肝硬化患者，奥比帕利联合达塞布韦钠这一治疗方案应该是非常好的，SVR12率近%[3]，是一个可以获得近乎百分治愈的优秀方案。
三、不让任何一位患者成为丙肝治愈的例外
中国的慢性丙型肝炎患者年龄往往偏大，多为40至50岁，对于这一年龄段的患者，我们需要了解他们的病史。还需要了解患者的肝脏功能状态，是否已经进展至代偿期或失代偿期肝硬化。同时也需了解肝外器官有无损伤，特别是重要系统器官，如是否存在慢性肾功能不全问题，部分方案用于严重肾损伤患者时需要调整剂量，甚至不被推荐，但奥比帕利联合达塞布韦钠方案无此限制。
“在此基础之上，我觉得病*的基因分型对我们治疗方案的选择是很重要的。”治疗前检测HCV基因型，了解基因分型，获得患者的基础状态，再选择治疗方案就很有针对性，治愈更有保障。HCV基因检医院，医院是可以实现的。除此之外，基于国内可及全口服DAA特点，在选择方案时还需着重注意基线耐药相关变异（RAS）和基线高病*载量对治疗的影响，避免这些SVR12影响因素导致患者治疗失败：
①年欧洲肝脏研究学会（EASL）丙型肝炎指南明确指出，奥比帕利联合达塞布韦钠方案疗效不受基线有无RAS影响，不需要进行基线RAS检测[5]。但是如果我们选择其他某些治疗方案，就要考虑基线RAS对疗效的影响了，考虑是否需要进行基线RAS检测，这与方案的选择是密不可分的，“这也是奥比帕利联合达塞布韦钠方案优于其他方案，在精准治疗策略上能够胜出的一个很重要的原因。”
②在既往采用PR方案治疗慢性丙型肝炎时，我们会
